開放醫療市場中國充滿新商機
開放醫療市場中國充滿新商機
2006.05.15 |

週一清晨,北京協和醫院人潮洶湧。專家門診掛號處,許多人在四十八小時前開始排隊。來晚了沒關係,有掛號黃牛,五十到兩百元人民幣可以買到號碼。醫院附近的招待所和旅館,住滿從各地慕名而來的病人和家屬。在百度上搜尋協和醫院,大部分是抱怨醫療品質和高收費,還有網友留言說:「別去大醫院看病,那兒的名醫都留給領導和家屬,只有實習生給一般人看病。」
這是中國大陸新三大民生問題之一——看病難的縮影。至於專為外國人開設的合資醫院收費驚人,主要為有醫療保險的跨國公司員工服務。中國大陸在改革開放中,原有的社會福利系統,特別是醫療體系早已無法因應現代社會。例如根據北京市規定的醫療收費標準,門診掛號加診療費最多不超過十元人民幣,但實際上看一次病加藥費一般要三至四百人民幣。

愛康網提供網路掛號大受歡迎

四月中在兩岸經貿論壇上,中國政府提出促進兩岸交流合作的十五項優惠措施,其中四項和醫療有關,准許台灣醫生到大陸執業,還開放台灣業者在大陸合資辦醫院,最高股權可占七○%。外資早就對這塊改革開放中發展緩慢的醫療市場興趣濃厚,但限於體制和法令苦無機會。
中國公立醫院擁有全國九○%以上的醫療資源,民營(私立)及合資醫院等全國只有一千五百家。在這個不透明運作系統下,大陸業者也紛紛找機會,由搜狐前任副總張黎剛創辦的愛康網發展最早,目前在中國沿海及中部各省市共有九個據點,為一百多萬名會員提供「一站式購足」的服務。
五年級後段班的張黎剛一九九八年放棄哈佛醫學院學業,隨張朝陽回國創立搜狐網,在網路泡沫化時離開,創辦旅遊網站e龍網。二○○四年他第三次創業,建立愛康網,並採會員制,與全國三百多家醫院合作,提供網路掛號、定期體檢和電話就醫諮詢等服務。例如以服務軍人為主的北京軍區總醫院每天門診量較其他醫院少,只有約三千人,因此愛康網與其為政府和企業領導提供的「特需服務」部門合作,在軍區總醫院另闢愛康診療室,為會員預約各科專家看病,還有專人陪同看病拿藥,不過這樣的服務不便宜,除會員費外,掛號費要兩百元人民幣。
中國有超過九成民眾對醫療現狀不滿。國務院發展研究中心坦白,中國醫療體制改革不成功。衛生部門將公立醫院定位為非營利性,享受政府補貼和免稅政策,但對高收費又無法監管;民營(私立)醫院定為營利性,依法繳稅又沒有補貼,民營醫院難以與公立醫院公平競爭。而醫療機構品質不一,政府監督不力,民眾投訴無門,一般人沒有醫療保險,有病通常能拖就拖,嚴重了才去大醫院看病。
對於大陸醫療改革方向,社科院社會政策研究中心秘書長唐鈞主張要深化,除了發展社區醫院外,也應朝私立醫院發展。他認為當前政策都在維護醫院的利益,特別是為大官服務的大醫院,政府應扮演中立的角色,監督市場化後的醫療系統。世界銀行中國代表處首席經濟學家張春霖則指出,醫療和教育方面的「大鍋飯」和公平性有助維繫社會穩定,要減弱醫院的營利動機,要讓人人看得起病,改革必須堅持平均原則。

台灣醫療服務品質極具競爭力

張黎剛歡迎台灣醫療人員和醫院登陸,他認為台灣擅長的五星級式服務將提高市場化和良性競爭。他指出,未來醫療機構勢必朝金字塔式的高中低端服務發展,收費標準將不再是齊頭式平等,也有助解決醫生工資低、灰色收入高、醫院以藥費補助過低的診療費等不合理現象。
在健康意識迅速普及下,張黎剛預測健康體檢將發展最快,其他專業診所如牙科、眼科和美容也有很大的空間,而具有服務和企業管理水準的中型醫院是大陸目前最短缺的。
醫療保險在大陸剛起步,保險支付只占醫療收入不到五%。愛康網也和不少國內保險公司策略合作,提供團體醫療服務。在初期投入二千萬元人民幣資金後,愛康計劃再增資五千萬元,五到十年內到美國上市。在管制逐漸鬆綁後,原本一潭死水的醫療行業,正成為新一波國外資金和人才投入角逐的活水源頭。

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為保戶守護重要資產,南山人壽以黃金眼 AI 防詐模型建構全通路資產防護網
為保戶守護重要資產,南山人壽以黃金眼 AI 防詐模型建構全通路資產防護網

為守護保戶資產,南山人壽集結客戶服務、數位、資訊三個部門的能量,自行研發「黃金眼 AI 防詐模型」,自 2024 年底完成開發後,截至今年 11 月已成功阻擋多起詐騙案件、攔阻金額累計逾新臺幣 900 萬元,並獲得 2025 數位金融獎等殊榮。

「黃金眼 AI 防詐」模型為什麼可以有效防詐、更好守護保戶資產?

南山人壽客戶服務資深副總經理李淑娟面帶微笑地解釋:「『黃金眼 AI 防詐』是透過龐大的保戶資料結合前線客服的實務經驗建構而成的模型,不僅克服了壽險業交易頻率低且詐欺樣本極度不平衡的挑戰,還能夠偵測在臨櫃辦理保單借款或解約的高風險個案,讓客服人員可以主動提醒與關懷,有效降低詐騙風險,守護客戶資產安全與信任。」

南山人壽
南山人壽客戶服務資深副總經理李淑娟指出,詐騙手法快速進化,南山人壽研發黃金眼AI防詐模型,用前瞻科技主動攔截風險,強化保戶資產的安全防護。
圖/ 數位時代

從詐保到詐財,壽險業面臨的風險加劇

過往,壽險業者面對的主要風險是保險詐欺,例如,透過偽造事故情節、虛構醫療紀錄等方式詐領保險理賠金,然而,隨著科技迭代與詐欺集團的組織化、專業化,這類手法已快速進化,從「偽造病歷、輕病久住、醫療共犯」等傳統模式,轉向結合數位科技與精準話術的跨領域詐財操作。

這一波詐欺風險不僅滲透力強、具備高迷惑性,也直接影響保戶資產安全。例如,詐欺集團利用假冒理賠諮詢等方式竊取保戶個資,再一步步誘導客戶辦理解約或申請保單借款,最後要求將資金匯到不明帳戶等,壽險業者面臨的風險範圍也從「詐領保險理賠」延伸到「詐騙保戶資產」。

李淑娟資深副總經理進一步指出,南山人壽每年要處理逾 35 萬件解約與借款案件,很難單憑人力在海量案件中精準辨識高風險個案。「為有效防堵詐欺事件,南山人壽除開發 AI 模型辨識詐保事件,更進一步研發黃金眼 AI 防詐模型,用前瞻科技主動攔截風險,強化保戶資產的安全防護。」

南山人壽以黃金眼 AI 防詐模型守護保戶資產

在打造黃金眼 AI 防詐模型時,南山人壽面臨兩個挑戰:首先是壽險的交易頻率低,導致資料稀缺;其次,是詐欺樣本比例高度失衡,導致 AI 很容易誤判。為化解這些挑戰,南山人壽整合保戶行為、保戶與保單側寫資訊與情境因素等多模態資訊進行模型訓練,爾後,透過集成學習(Ensemble Learning)整合多個不同觀點的「專家模型」共同判讀,提升模型判斷準確性。

南山人壽數位專案經理蔡其杭表示:「以多模態數據源跟集成學習的策略打造黃金眼 AI 防詐模型後,我們除了將模型串連至臨櫃客服系統,以直觀的「紅、黃、綠」三色燈號即時呈現保戶的風險等級,協助客服人員快速識別高風險個案,主動介入並阻斷詐騙,更透過『自適應演進』與『外部資源擴充』兩個機制,持續優化模型辨識精準度。」

南山人壽
南山人壽打造黃金眼AI防詐模型,將模型串連至臨櫃客服系統,以直觀的紅、黃、綠三色燈號,即時呈現保戶的風險等級、協助客服人員快速識別高風險個案。
圖/ 數位時代

「自適應演進」指的是,客服人員會依據模型亮起的燈號,結合系統提供的關懷提問表,向臨櫃辦理解約或借款的保戶進行關懷詢問,如資金用途、是否接獲可疑來電等,藉此釐清是否存在異常情況,並將相關結果回貼標籤,作為後續調校模型的關鍵訓練素材,讓黃金眼 AI 防詐模型越用越精準。

「外部資源擴充」則是透過更多元的外部數據強化模型的防詐能力。例如南山人壽與內政部警政署刑事警察局簽署反詐騙合作備忘錄(MOU),在合規架構下共享情資,協助核對保戶是否曾有詐欺通報紀錄。蔡其杭補充,南山人壽目前正與電信業者合作,將其超過 1,400 項特徵因子導入模型,有效提升模型燈號判斷的靈敏度與可靠度,使黃金眼 AI 防詐成為更全面的金融詐欺偵測引擎。

蔡其杭表示,詐騙的手法日新月異,AI 阻詐模型除了能準確識別可疑的高風險案例外,更重要的是具備與時俱進、持續調優模型能力和效果的機制;如同維持客戶服務的品質一樣,刻不容緩。

南山人壽
南山人壽數位專案經理蔡其杭表示,黃金眼AI防詐模型串連至臨櫃客服系統,以直觀的「紅、黃、綠」三色燈號即時呈現保戶的風險等級。
圖/ 數位時代

李淑娟表示:「隨著模型的持續優化,黃金眼 AI 防詐模型的應用範疇將從目前的『臨櫃防堵』延伸到『全通路、跨產業、事前預警』的防禦機制,以事前預警的方式防堵詐欺事件。」舉例來說,當保戶撥打電話詢問保單借款或解約時,系統就會開始運作、提前識別風險,針對透過手機 APP 或網路平台辦理業務的數位客群,系統也會即時偵測,當出現高風險行為時即會立即展開關懷提問。

不僅從科技著手,南山人壽以 SAFE 逐步提升防詐安全網

值得特別注意的是,南山人壽並未將防詐視為單一的科技工程,而是從 SAFE–Skilled(防詐訓練)、Awareness(全民防詐)、Fintech(科技運用)、Engagement(聯防合作)–四個構面打造更完整的防護機制。

在專業技能方面,南山人壽不僅協助相關人員熟悉黃金眼 AI 防詐模型的操作模式,也持續透過內部教育訓練,以及跟刑事警察局等單位合作舉辦的工作坊等方式,全面提升員工識詐、阻詐的能力,達到 AI 人機互動的阻詐聯防保護網。

在防詐意識宣導方面,南山人壽除於全台 18 個分公司櫃檯播放刑事警察局提供的反詐騙影片,並在櫃檯明顯位置放置防詐文宣,協助來訪保戶掌握最新詐騙趨勢;更主動走入偏鄉、校園與新住民社群,並針對聽語障人士製作友善素材,以多元形式推廣防詐知識,降低詐騙事件發生的可能性。

在公私協力方面,李淑娟表示,南山人壽積極培育、鼓勵每一位壽險業務員成為「防詐大使」,在拜訪客戶時主動觀察各種異常徵兆,例如可疑的投資文宣或陌生人的頻繁出入,並將這些現場蒐集到的「軟性數據」提供回公司,作為模型判斷的補強資訊,以提升事前預警效果。

為了更好的保護高齡與失智等高風險族群,南山人壽也積極推動「保單安心聯絡人」機制,鼓勵保戶指定第二聯絡人,在其申請保單借款或終止契約時,可以主動通知聯絡人介入確認,降低詐騙風險;此外,亦針對受詐保戶提供「喘息關懷服務」,以低利紓困貸款協助保戶在遭遇詐騙後仍能穩定度過財務壓力,將防詐保護從事中攔阻延伸到事前預警與事後援助兩個層面,樹立產業新標竿。

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