失落的台灣公共衛生體系

2003.05.15 by
數位時代
失落的台灣公共衛生體系
5月9日,在台北被世界衛生組織(WHO)重新歸類為SARS高度感染區的同一天,萬華成為台北的SARS重災區。從早到晚,萬華區衛生所的電話沒有...

5月9日,在台北被世界衛生組織(WHO)重新歸類為SARS高度感染區的同一天,萬華成為台北的SARS重災區。從早到晚,萬華區衛生所的電話沒有停過,針對上千戶居家隔離對象,衛生所每天要聯絡一到兩次,確保對方在家、體溫和健康正常,「我們是基層單位,人力本來就吃緊,」一位打電話的護理人員聲音沙啞,在萬華衛生所的會議室,來自慈濟的義工用新增的30線臨時電話聯絡居家隔離者,努力紓解衛生所僅有15位專業護理人員的困境。
「很多衛生所的護士,甚至連居家隔離者的垃圾都要親自去收,」陽明醫學院社區護理所教授盧孳豔難忍氣憤,「在SARS蔓延期間,一個護士要承擔幾百個居家隔離者的照料,根本應付不來。」
在這場號召全民呼應的抗疫行動中,台灣公共衛生體系卻處處顯示資源單薄的窘境。
對抗SARS的長期工作不能僅靠醫療體系,不管是疫情的監控、調查、教育或通報,或針對居家隔離的協助,專業的醫療機構都使不上力,警政、消防人員或義工團體也沒有專業的保健知識,這都需要公共衛生體系的投入,「即使極度信奉市場萬能的經濟學者,面對像SARS這樣的傳染病,大概也不會認為應該由私人市場處理,無庸政府插手,」香港中文大學財務系助理教授葉家興認為,政府應利用龐大的行政資源,將隔離檢疫的措施做好,以控制傳染病的蔓延。

**政策轉向影響力無以為繼

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雖然現在缺乏「龐大的行政資源」,公衛體系卻曾經是台灣對抗惡疾的主力。回顧歷史,台灣在對抗各種高危險性的傳染病上,一直有輝煌成績,在日治時代便建立起普及的基層衛生單位,更在日後發揮關鍵作用,在1950到1970年代間,陸續壓制了在許多落後國家被視為「健康殺手」的瘧疾、肺結核、日本腦炎、小兒麻痺等流行性傳染病,「當時台灣還有WHO會員的身分,許多醫生知道怎麼去處理這些第三世界國家普遍的疾病,防疫成就更被各國當成典範,」研究台灣近代醫療史的清大歷史所教授傅大為分析,「但這些公共衛生的正面經驗,後來卻中斷了。」
所謂的「中斷」大約從20年前開始。1980年代,在政府政策的鼓勵下,原本以防治傳染病和衛生教育為主要工作的基層衛生所,開始將提供醫療服務視為增加收入的工作,醫生取代公共衛生人員,公衛安全遂逐漸淪為醫療以外的次級任務,「只重眼前利益、輕忽要長遠扎根的工作,這是台灣公共衛生體系的大倒退,」成大公共衛生研究所所長陳美霞對這個「轉向」扼腕不已,認為這是今天台灣面臨防疫危機時的關鍵罩門,「醫療行為應該是去補公共衛生體系的不足,台灣近20年來的做法卻是『公衛醫療化,醫療商品化』,完全以專業醫療為主體。」

**醫療保健應該是種投資

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1986年,全台灣的公共衛生體系工作人員約有3800人,而專業醫療體系的醫事人員大約為70000人;到2001年,台灣醫療體系中的醫事人員膨脹了2.4倍,成長至165000人,公衛體系中的工作人員卻僅增加48%,只有5700人。台灣一年花在看病的錢高達4842億新台幣,占總體保健醫療支出的88.2%;相形之下,台灣用在預防疾病、推廣教育和各項公共衛生服務的經費,一年僅有182億新台幣,只占總體保健醫療支出的3.3%,「這是巨人和侏儒的對比,公衛體系已經病入膏肓,」多年來鼓吹振興台灣公衛體系的陳美霞搖頭,「國家沒有提供足夠的養分,一夕之間想靠公衛體系來對抗SARS,當然會『有將無兵』。」
這也暴露出台灣深層的「公共健康」問題。在公衛體系缺乏資源之際,近20年來,急速增加的私立醫療機構成為民眾的主要就醫管道。然而許多原本可以透過宣導、教育和監控預防的慢性疾病(例如高血壓、癌症和心臟病),也不被當成「公共衛生問題」看待,而被視為民眾必須付費購買的「專業醫療服務」。
但這些慢性疾病卻是台灣社會的主要死因,每年消耗上百億甚至上千億的醫療費用,「台灣的衛生政策應該要改變方向,醫療保健的支出應該是一種投資,而不只是消費,」任內積極提倡健保制度改革的前衛生署署長李明亮感嘆,專業醫療應該是衛生保健體系中的最後一道工作,台灣卻在這上面消耗太多資源,「在政策上,我們應該用促進健康(health promotion)及預防疾病(disease prevention),代替傳統的診斷與治療,用購買『健康』來代替購買『治療』。」
「很多人期盼SARS疫苗趕快發明,但歷史上有許多案例,等疫苗發明的時候,傳染病的高峰期通常已經過了,」傅大為提醒,「公共衛生體系的作用,往往比疫苗、解藥這種『高等科學』,對疫情的控制更有幫助。」
短期而言,來自義工團體和其他政府部門的支援,可以暫時補充公衛體系的不足,解除SARS疫情發燒下的燃眉之急。但是長期來看,「台灣應該要好好思考,將醫療保健完全託付給自由市場機制、公共衛生體系卻缺乏資源,會對我們的健康產生什麼影響,」中研院史語所的醫療史學者李尚仁提出呼籲。

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