防疫保單理賠破40億！沒拿到隔離通知書、居家照護怎麼申請？10大常見QA一次看|數位時代 BusinessNext

防疫保單理賠金額持續升高，根據金管會最新數據，結算到五月底，理賠金額已經達到40.4億元，遠超過今年收取的保費收入24億元，尤其在過去一周，平均每天理賠金額超過2億元。

不過這可能還不是高峰，目前防疫保單還有100多萬在途件，預計六月底會全數核保完畢，因此理賠高峰可能會出現在6、7月。

有鑑於防疫保單衍伸出的諸多爭議，金管會也統整了民眾常會有的10大問題，從理賠條件到文件申請一次搞懂。

理賠金突破40億，高峰可能還未到

防疫保單究竟理賠了多少錢？根據金管會最新數據，結算到5月30日為止，防疫險承保件數達296.7萬張，保費收入達24.52億元，其中理賠件數已達11.5萬件，理賠金額更是達到40.4億元，平均每張保單賠3.5萬元，已經超過今年收取的保費收入24億元。

事實上，金管會在5月23日公布的數據，理賠金額就已超過保費收入。當時理賠件數為7.3萬件、理賠金額25.82億元，超過當時保費收入21.19億元。

若對照兩周數據，光是5月24日到5月30日這一周，新增理賠件數就有約4.23萬件，單周理賠金額14.58億元，平均每天理賠約2億元，更驚人的是，這還可能不是高峰。為保障投保民眾權益，之前保險局就要求各產險公司要在6月底前，將剩餘的100多萬件防疫保單全數完成核保，不可以拖延，保險局長施瓊華之前也預估，理賠高峰應該會落在6、7月。

防疫保單10大QA

許多產險公司都推出了防疫保險商品，不過近日因為防疫政策改變，導致許多民眾對於理賠的條件不太清楚，金管會整理了10大常見QA：

Q1：「防疫保險」與一般醫療保險與有何差異？

A1：「防疫保險」是指因確診法定傳染病（COVID-19），或因接種法定傳染病（COVID-19）疫苗後，所產生之不良反應就醫治療時，依保單條款約定給付保險金的保險商品，保障範圍限定在因法定傳染病或COVID-19所致者。

一般醫療保險，則是被保險人因罹患疾病，或遭受意外傷害事故入院接受治療或手術時，由保險公司依保單條款約定給付相關保險金的商品。

Q2：保戶經醫師診斷後確診COVID-19，但沒有被安排住院而是被安排到所謂的「加強版集中檢疫所」、「加強版防疫專責旅館」、「方艙醫院」，是否即符合「防疫保單」或「以罹患法定傳染病或COVID-19 為給付條件的住院定義？

A2：若保戶經醫師診斷確診COVID-19，並經開立診斷證明，本來要辦理住院手續入住醫院接受治療，卻因醫院滿載無法入院治療，而前往「加強版集中檢疫所、「加強版防疫專責旅館、「方艙醫院」等地方治療，則等同符合防疫保單的約定，保險公司應依約理賠相關保險金。

Q3：實支實付醫療險，不列入前開放寬給付的理由？

A3:

依條款約定，「住院」是指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者，居家照護不符正式辦理住院手續，並確實在醫院接受診療。
1. 由於接受居家照護者並無住院且無負擔醫療費用，不符合實支實付型醫療險之損害填補原則。例如：病房費差額等相關費用。

Q4：法定傳染病補償保險金，只有保障新冠肺炎嗎？

A4：法定傳染病補償保險金保障範圍，包含疾管署公告的第一類至第五類法定傳染病，並不是僅限於新冠肺炎而已。

Q5：從國外回來需要進行檢疫，有符合法定傳染病隔離費用保險金的承保範圍嗎？

A5：從國外入境後的隔離檢疫，不符合保單約定的承保範圍。

Q6：人不在投保地址的縣市、要保書地址、投保地點在其他縣市被隔離，可以理賠嗎?

A6：被隔離的縣市與投保地址縣市不同，不影響被保險人理賠權益。

Q7：確診或被匡列隔離之保戶，如無法即時取得衛生機關開立的「隔離通知書」時，是否可向保險公司申請理賠？

A7：依保險法第六十五條規定，保戶自確診或被列隔離之日起二年內都可以申請理賠。最近疫情嚴峻，因衛生單位人力吃緊有時來不及開立，保戶可等疫情緩和時，再向衛生單位申請隔離通知書，相關權益不會受影響。

Q8：我也有買其他保險公司的隔離保險，隔離通知單可以拿副本嗎？

A8：理賠人員審核完隔離通知單正本後可歸還給您，再向其他保險公司申請保險金。

Q9：申請理賠時，可以用「數位新冠病毒健康證明」替代申請文件中的「醫療診斷書」嗎？

A9：為減省醫療量能及社會成本之耗費，並兼顧投保民眾與確診病患之權益保障，避免對於中重症患者之就醫需求與醫療資源造成不利排擠，保險公司於受理理賠申請時，將受理「數位新冠病毒健康證明，並不限於固有之書面診斷證明，但需要時仍會查核或請保戶其他證明。

Q10：保戶如屬新冠肺炎居家照護者的理賠處理原則？

A10：保戶如屬新冠肺炎確診者，因中央流行疫情指揮中心目前規定得採取居家照護方式處理，有上開情事之保戶，可依保險法規定於確診日起2年內，檢附所投保公司公告之文件申請相關保險金。

各會員公司得依據自身之商品內容、保單條款、被保險人接受醫師診察診斷結果，以治療為目的執行之醫療業務行為內容（例如處方、用藥、施術、處置）、理賠內部處理制度及程序與相關法令規定判斷是否理賠或融通給付。

責任編輯：錢玉紘

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