為美國健保找出路!貝佐斯、巴菲特、摩根大通聯手進軍醫療保險業
為美國健保找出路!貝佐斯、巴菲特、摩根大通聯手進軍醫療保險業
2018.01.31 | Amazon

藥品漲價、健保支出增加,股神巴菲特就直言:「健保是美國經濟的寄生蟲。」為了提供價格合理、高品質的醫療保險服務,亞馬遜執行長貝佐斯(Jeff Bezos)、波克夏·海瑟威控股公司負責人巴菲特(Warren Buffett)、摩根大通執行長戴蒙(Jamie Dimon),三家公司宣布要攜手合作進攻醫療保險。

這項合作案目標是要打造不以營利為目的、完全獨立的醫療保險公司,第一階段將只為三家公司的員工以及眷屬服務,希望能替為人詬病的美國醫療保險業找出解決之道。

解決醫療成本攀升,三巨頭進軍醫療保險

今年年初,美國許多藥品都紛紛漲價,雖然多數藥品漲幅不到10%,但許多都是一般民生的常用藥,像是美國藥廠輝瑞(Pfizer)就將旗下148種藥品價格提高6%到13.5%;艾爾建(Allergan)將治療老年痴呆症的部分關鍵藥物,價格調漲9.5%。根據美國醫療保險和醫療補助服務中心(U.S. Centers for Medicare and Medicaid Services)統計,美國花費在醫療保健上的金額就占了GDP的20%,不論對於國家或個人都有很大的影響。

貝佐斯、巴菲特、戴蒙旗下的公司,將以聯合創投(joint venture)的方式成立一家公司,聯合聲明中強調,這家公司「不以賺錢、營利為導向」,目標是要提供三家公司在美國的員工以及眷屬價格合理、透明、高品質的醫療健保。

巴菲特
股神巴菲特則直言:「健保成本的膨脹,就像依附在美國經濟體制內的一條寄生蟲。」
圖/ shutterstock

貝佐斯(Jeff Bezos)表示,即便目前美國的醫療保險體系非常複雜,但願意接受這項挑戰;巴菲特則談到:「健保成本的膨脹,就像依附在美國經濟體制內的一條寄生蟲。」認為集合三家公司的資源,可以一起對抗醫療成本的攀升;摩根大通執行長戴蒙(Jamie Dimon)則說,「我們的目標是創造讓美國員工,甚至是所有美國人都能受惠的健保解決方案。」

亞馬遜、摩根大通、波克夏·海瑟威控股,這三家公司在美國的員工加起來共有約84萬人、市值總和約1.6萬億美元,共同表示會在完成規劃後公布長期經營團隊、總部等詳細營運資訊。

消息一出,醫療服務相關股價重挫

亞馬遜對醫療產業有興趣早已是眾所皆知,看上價值4,120億美元的處方藥市場,去年就申請藥品零售許可證,目前已經得到12個州的許可,積極布局醫療供應鏈。

而這家不以營利為目的,旨在提供員工及家屬合理、高品質的健保服務的公司,業界人士就分析,未來極有可能會與藥商、醫院直接協商,利用數據庫控管服務成本,因此對於醫療保險商、藥品給付管理公司有可能會造成衝擊。

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亞馬遜對進軍醫療產業的興趣早已是眾所皆知,在去年就申請藥品零售許可證。
圖/ shutterstock

在宣布成立醫療保險公司的消息一出後,醫療服務、醫療科技等相關企業股價重挫,道瓊工業指數寫下2016年9月以來最大兩日跌幅,最大藥品零售商西維斯股價下跌5.8%、醫療保險公司信諾股價也下跌5.5%。看來手中握有大量資金與資源的三家公司要進軍醫療領域,也讓相關業者以及投資人心驚驚。

未來三家公司如何運用科技降低醫療成本、提高品質,甚至是進一步影響美國的醫療健保體制,將會是未來值得觀察的焦點。

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核保、理賠、客服全面AI化:富邦人壽導入「三大智能助理」升級保險服務鏈
核保、理賠、客服全面AI化:富邦人壽導入「三大智能助理」升級保險服務鏈

近年談 AI 轉型的金融業者不少,多半從技術切入,闡述架構藍圖與導入策略。富邦人壽則選擇從行政端著手,先問哪個場景最攸關保戶,再決定 AI 該往哪裡導入。「關鍵在於回歸以人為本的核心,專注於客戶體驗。」保單行政處處主管蔡佳蓉副總經理指出,核保、理賠與客服,是服務價值鏈中與保戶互動最直接的三大關鍵,自然成為富邦人壽 AI 布局的起點。

以 AI 賦能核保,審查時間省六成

開始一張保單的旅程,核保是第一步,攸關保戶是否能儘速取得保障。投保過程中,若涉及既有病史或體況,核保便須介入評估,綜合審視商品條款、投保規則與法律規範,以決定是否承保,可說是一項高度專業的決策工程。

「以一份新契約為例,客戶的病歷資料可能厚達百頁。核保員得逐頁翻找診斷紀錄、用藥史與手術紀錄,判斷其對承保的影響。但大多數核保人員並不具備醫護背景,這方面的專業判斷力全靠長期經驗積累,導致傳統作業十分耗時。」蔡佳蓉解釋。

為此,富邦人壽建構「核保智能助理」,運用生成式 AI 摘要病歷,解決過往判讀大量專業英文病歷的痛點。這可不是把資料丟進 AI 資料庫就好——蔡佳蓉分享,導入過程中的挑戰之一,是為特種個資去識別化,需先透過個資遮罩工具處理病歷;此外,針對 AI 常見的「幻覺」風險,團隊也反覆調校提示詞,讓摘要報告力求精準正確。

她強調, AI 定位為「初篩與重點整理」的助手,最終決策權仍歸於核保員。透過 AI 摘要、核保員決策的人機協作模式,體況審查平均作業時間成功從 40 分鐘縮短至 15 分鐘,核保效率提升六成,讓核保同仁能將心力集中於高風險案件與例外處理。

以 AI 輔助判讀,加速理賠條款今昔對照

同樣面對大量資料判讀挑戰的,還有理賠。理賠是保險公司實踐承諾、展現服務價值的重要時刻,但隨著醫療技術不斷進步,許多保單條款當年訂定的手術項目,到了今天可能已發展出全新的治療方式。理賠人員需要從大量醫療資料中,判斷新技術是否符合條款約定,過程相當耗時,也需要高度的醫療專業知識。

對此,富邦人壽導入「理賠智能助理」,整合醫療資訊與內部顧問醫師的專業意見,協助理賠人員快速比對保單條款與客戶所接受治療的對應關係。例如,當醫療科技演進產生新的手術方式時,AI 可協助理賠人員快速了解該疾病與手術的進行方式,並檢索相關條款與內部規則,提供理賠判斷建議,縮短過去需逐一查找資料的時間。此外,系統亦能協助摘錄擷取診斷書、病理報告及醫療費用單據等理賠文件審核重點,大幅縮短人工判讀比對時間,讓理賠人員更專注於專業判斷與保戶溝通,加速理賠服務效率與一致性。

客戶服務處處主管張婉茹指出:「AI 除了加速理賠作業,也能將資深理賠人員的專業經驗與判斷邏輯濃縮為高效吸收的知識庫,協助新進同仁快速掌握案件重點與判斷依據,縮短學習曲線,並提升理賠判斷的一致性與品質。」透過 AI 助理減輕資料整理的負擔,理賠人員得以將精力回歸專業決策與客戶溝通。

以 AI 客服加速分流,前線服務更到位

在核保與理賠之外,最大量的服務場景是客服。張婉茹表示,隨著數位原生世代逐漸成為保戶主力,客戶傾向先自主操作解決問題,不會直接撥打電話;一旦選擇撥打電話,就代表問題已超出自助服務能處理的範圍。

對此,AI 客服的導入,不只是回答問題,更是協助客戶找到最適合服務管道的「智慧導航員」。「我們是第一線面對客戶,因此 AI 客服最重要的不是回答得多,而是回答得正確。」張婉茹表示,富邦人壽在設計上特別重視回答來源的可信度,透過既有知識庫與 FAQ 資料治理機制,讓 AI 優先扮演「理解需求、引導服務」的角色,確保保戶獲得正確且一致的資訊。

事實上,富邦人壽的文字客服早於大型語言模型盛行前便已上線,目前文字客服平均每月處理超過六萬則訊息,智能助理能即時理解客戶需求,將保單查詢、資料變更等簡易服務導引至 App 或線上平台快速完成;面對理賠、保單變更或保障內容等較複雜的需求,則由真人客服接手提供專業協助。讓簡單問題快速解決、複雜問題由專人服務,將有限的人力資源投入最需要專業與溫度的服務情境,讓分流機制發揮實際成效。

從核保員手中的病歷、理賠人員桌上的單據,到線上客服的迅速回應,富邦人壽的 AI 布局,始終緊貼第一線作業現場。張婉茹表示,科技發展不一定要一次 end to end 全到位,應該是不停小步快跑,慢慢把應用場景擴大。去年底推出的全新富邦人壽 App,將「簡單、貼心、隨行」的理念落實在使用者介面體驗上,就是一次階段性集大成的成果。

但無論 AI 如何加速資料判讀、優化流程,專業判斷與服務溫度仍是機器無法取代的核心。「要有專業,才能判斷 AI 的產出品質。」富邦人壽兩位主管也強調,科技迅速發展下,富邦人壽導入 AI,不是要取代核保員、理賠人員或客服人員,而是希望讓每一位同仁把時間花在最有價值的地方。當AI承接了流程中繁瑣的資料負荷,人員就能更專注在判斷、溝通與服務,讓同仁的專業與心力回歸到最需要判斷力與人情味的溝通之上,這才是真正以客戶為中心的 AI 轉型。也是富邦人壽實現「AI Everywhere」的旅途上不忘的目標。

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