金融科技浪潮持續席捲，產險業也正面迎戰。面對消費者行為轉向數位平台，以及企業客戶對精準風險管理的期待，國泰產險隨著母公司國泰金控的腳步，在「數位數據暨科技發展中心」（數數發中心）的助力下，於2018年啟動數位轉型計畫，透過數據分析與建模，大幅優化產險理賠流程與風險決策，為產險轉型創造業界新里程碑。
「保險的價值，往往在理賠時才真正體現。雖真正體驗到理賠服務的客戶大約5%，但這些經驗卻格外重要，良好的理賠體驗能讓客戶對保險更有信心。」國泰產險副總經理姚棋馨表示，啟動數位轉型的關鍵考量，除了回應客戶需求，也著眼於理賠作業效率的提升。
SmartClaim理賠智能助手，科技風控成功阻詐
過去，國泰產險的理賠人員需憑藉個人經驗與警覺性，採取人工逐件偵查的方式防範詐保，不僅耗時且標準不一致。面對這樣的挑戰，國泰產險於2021年開始著手開發「SmartClaim理賠智能助手」，從梳理業務痛點、標準化工作流程、數據分析與建模到導入AI技術等，建立全台理賠資料的無斷點數據庫，讓過往散落在各個紙本案件中的資訊，轉化為可分析的數位化資料。
不只分析單一案件，SmartClaim還能透過SNA(Social Network Analysis)關聯網絡模型，辨識出可疑的理賠模式，揭露潛在的詐欺網絡，並預測可能的風險節點大幅提升防範詐保的效率與準確度，如姚棋馨副總分享：「過去靠人工作業與個人經驗值較難以全面掌握的詐欺網絡，現在透過數位管理與數據分析，我們能更有效地識別出高風險案件，並追蹤可疑的理賠行為模式，讓防詐工作從被動反應轉為主動預防。」從上線至今，SmartClaim理賠智能助手已成功攔阻700多件高風險案件，阻詐金額超過2,300萬元，效果有目共睹。
創新判別機制，優化精神慰撫金評估
「理賠是實現保險價值與承諾的關鍵時刻，也是展現產險公司服務品質的最佳驗證。」國泰產險副總經理何子健表示。然而，常見於車禍理賠的精神慰撫金判定，一直都是艱難的問題；對此，國泰產險也於SmartClaim平台推出「精神撫慰金判別模組，包括判決檢索系統、體傷估損模組兩大創新功能，運用AI技術，爬梳分析超過40萬份法院判決書的內容，建立起完整的判例資料庫，協助理賠人員快速找到類似案例的判決結果，提供更客觀的理賠建議。
「過去理賠人員需要花大量時間查找相關判例，現在透過AI模型，能迅速從海量資料中找出類似案件的賠付標準，不只提升效率，更讓理賠決策更具公信力。」國泰產險督導吳香妮表示，系統導入的體傷估損模組更進一步運用LLM(Large Language Model)大型語言模型及ChatGPT生成式AI技術，自動分析判決書中影響賠付金額的關鍵因素，為理賠人員提供更精準的決策參考。
值得一提的是，SmartClaim系統的創新技術，至今已取得三項新型專利與一項發明專利，也正持續申請更多專利中，積極展現金融科技領域的創新實力。
| 項目 |
類別 |
專利名稱 |
| 1 |
新型專利 |
理賠詐欺偵防系統及利用所述系統評估保險理賠詐欺風險的方法 |
| 2 |
發明專利 |
理賠詐欺偵防系統及利用所述系統評估保險理賠詐欺風險的方法 |
| 3 |
新型專利 |
判決檢索系統 |
| 4 |
新型專利 |
理賠績效暨行程管理系統 |
國泰產險持續轉型，實踐全險種、一站式的智能管理平台
國泰產險深知理賠服務的重要性，持續投入創新不間斷。「開發過程中，我們特別花了4個月的時間規劃及籌備、訪談相關人員，同時深入理賠現場，觀察理賠人員的日常作業流程，從量體最大的車險著手，逐步建構出符合實務需求的系統。」國泰產險專案團隊指出，開發團隊邀請全台理賠人員參與工作坊，集結數據人才、企劃人員與理賠人員共同創造，就是要打造真正能解決痛點的平台工具。
從2021年正式上線的輕量版本開始，SmartClaim持續優化功能，目前已協助全台逾300位一線理賠人員實現有效的工作管理。除了SmartClaim在內部同仁的使用率近100%，經外部市調公司調查，有理賠經驗的客戶也多給予滿意評價。透過數據化管理，不僅打破過去紙本作業的限制，更讓理賠人員能有效掌握工作進度，提供客戶更好的服務。
「SmartClaim不只是管理工具，其實也是重要的溝通平台。」姚棋馨副總表示，系統整合後的數據分析，不只有助於工作任務，也增強了組織在人力資源調配上的彈性，為管理決策提供了客觀依據；同時，這次的成功經驗，更帶動了企業文化的轉變。讓同仁更有信心接受新的工作工具與方法，擁抱數位思維與創新，為永續發展奠定有韌性的體質。
