金融科技獨角獸Oscar如何重塑醫療保險消費體驗?

2018.05.04 by
李顯正
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政大企管系、Drexel卓克索大學財務碩士、MIT麻省理工學院金融科技學程。曾於匯豐、荷蘭、AIG友邦信用卡、台北富邦、遠東銀行任職信用卡及個人信貸行銷企劃主管20年。現為睿思觀通管顧公司執行長、政大公企中心金融科技概論課程教授,著有《金融科技概論》

thodonal88 via Sutterstock
美國的醫療保險存在許多問題,包含消費者就醫體驗不友善、收費不透明、成本效率不佳等;Oscar以破壞式創新的方式,提供較好的消費者體驗,對於醫療保險的產業環境與經營模式,已經帶來革命性的影響。

不同於台灣全民健保類似社會福利,美國醫療保險制度較為複雜;一般來說,民眾看病需有醫療保險,就醫所產生的相關費用,依據保障內容,可由醫療保險全額或部分給付,部分項目如掛號費或藥費,須由民眾自行負擔自付額(deductibles)。

就業市場中的一般公司多會提供員工醫療保險計劃,保費通常由雇主及員工各自分攤一定比例;如果沒有公司提供醫療保險補助,員工自己獨立支付保險費的負擔將會很高。

美國保險公司多有自己的特約醫療網,基本上,保戶在特約醫療網內的診所或醫院就醫,醫療費用會比在非醫療網的醫療機構就醫來得便宜;在保險公司所提供的多種保險計劃中,最主要的有兩種:HMO(Health Maintenance Organization)及PPO(Preferred Provider Organization)。

主要的差異在於:若病人發生特定症候,HMO需要透過特約醫療網內指定的家庭醫師(Primary Doctor)先行診斷,再依照病況由家庭醫師開出轉診單(Referral),才能到特約醫療網的專科醫生(Specialist)進行下一療程的醫治;而PPO則可以自己去找專科醫生,無需由家庭醫師轉診;PPO保戶亦可選擇特約醫療網外的醫師就醫,因此PPO的保費較高,病人就醫時可能需要付多一點自付額。

此外,其他的費用如器材診斷費、開刀費等,也會依據保險的保障範圍(coverage)有不同的收費標準,通常PPO的自付額較高,而HMO的自付額可能較少,這些項目及自付比率都會因保單內容不同而有所差異;掛號費也會依保險不同有所區別,基本上保費高的,掛號費會稍微低一些,約20美元;藥品費用也是看保險內容而定。

醫療費用支付除了部分項目須由保戶先墊付,再持單據報銷外,其他項目都是先看病後付款,亦即醫院會於病患就醫後幾天,把醫療費用帳單寄給保險公司請款,同時保險公司會提供病患詳細的費用明細,包括全額醫藥費、保險公司負擔的費用,及病患需自付的費用帳單。

然而,美國的醫療保險存在許多問題,包含消費者就醫體驗不友善、收費不透明、成本效率不佳等;Oscar以破壞式創新的方式,提供較好的消費者體驗,對於醫療保險的產業環境與經營模式,已經帶來革命性的影響。

Oscar 的破壞式創新:以客為尊的商業模式(customer-centric business model)

有鑒於現行醫療保險存缺失,Oscar希望提供客戶較佳且成本低廉的醫療保險計劃、更好的醫療照護服務,以及更好的顧客體驗。因此公司的創始團隊在創業之初便將設計思考的方法(design-thinking approach)運用在醫療保險業,亦即對那些讓客戶使用不友善的保險產品,改善消費者體驗。

為此,Oscar建構許多創新服務工具,例如醫師與藥局搜尋引擎、電子處方籤(telemedicine),以及健身追蹤等,除了提升客戶滿意度外,也受到健康醫療科技產業的歡迎;更重要的是,Oscar確保資訊在健康醫療網路內交流順暢,不受阻礙及疏漏;同時,Oscar也與專科醫師直接建立夥伴關係,即時提供資訊,協助他們更了解病患狀況,提高醫療成效與品質。

Oscar最令人矚目的創新就是「以客為尊的商業模式」,當大部分大型健康醫療保險公司仍聚焦於實際支付保險費用的企業雇主,以及保險公司的醫療服務提供者等兩類客戶時,Oscar則以聚焦深耕一般消費者為起點。

Oscar執行長Mario Schlosser表示,「傳統保險公司並不重視與一般顧客的關係經營;而Oscar所提供的保險計劃與服務網路,是圍繞著消費者在進入醫療照護體系所有必經的歷程(Journey)進行設計與規劃。」

因此,從消費者的角度,Oscar 所提供的醫療保險運作模式為:

  • 為了確認潛在健康問題的可能範圍,Oscar的客戶可以利用電腦或智慧型手機上的應用程式App,描述症狀或健康問題。

  • 接下來系統會提供一串可以免費諮詢的基礎醫療保健或專科醫師名單;如有進一步的診斷及衍生的費用,Oscar會依照個人保單內容,由保險計劃直接給付。

  • 電腦或智慧型手機上的應用程式App也會提示客戶許多其他訊息,如與病患同年齡及性別的情況下,醫師診治頻率、以及病患參加的Oscar保險計劃是否涵蓋與此健康相關所衍生的所有費用等。

  • 電腦網頁或應用程式提供的特色,如免費運動手環,即時追蹤許多生理數據,如行走步數、公里數、心跳數等,客戶如果有達到每天預設的運動目標時,還可以得到亞馬遜禮物卡作為獎勵,鼓勵客戶參與健康管理,達到預防重於治療的目標。

Oscar的獨特創新服務

  • 可以幫客戶節省時間與金錢的個人專屬客服團隊:醫療照護的過程很複雜,因此需要一個會將照護家人的健康列為首要任務的專屬服務團隊,客戶可以每次都與相同的客服專員進行溝通;不像一般的客服中心,每次進線都接觸不同的客服人員。專屬客服團隊的服務內容包含:協助搜尋合適的醫師及可諮詢或門診的時間、回答有關保單內容及保障範圍問題、提供醫療建議及協助病患管控慢性症狀、協助保戶安排值班醫師電訪、協助保戶填寫保險理賠相關文件、協助追蹤安排緊急醫療後續照護事項等。

  • 優秀的醫師團隊: 擁有第一流的區域醫院系統與醫師團隊協助病患康復,提供從列名世界知名Castle Connolly’s Top Doctors排行榜上的各類專科醫師,到世界級的緊急醫療中心及醫院,確保客戶得到良好的醫療照護,許多醫師特別針對Oscar的客戶提供額外的看診時間。

  • 全天候在線值班醫師:提供免費不限次數全年無休線上值班醫師服務,只要在手機App上「與醫師談話」鍵點擊兩下便可與醫師通話,不再需要花很長的時間在診所排隊等待,也毋須事先預約; 只要有需要,隨時拿起手機便可獲得最快的服務,而且完全免費!

  • 所有服務都在手機應用程式中: 行動生活時代來臨,服務也需行動化,Oscar的手機App用程式除了有容易觀看及使用的介面外,更重要的是涵蓋了所有服務,包含數位身分證、電子處方籤、線上醫師服務、線上預約掛號等,此外,還可以進行主動健康管理,追蹤自己及家庭成員運動數據,達到目標者還可獲得多項獎勵回饋。

Oscar如何進行破壞式創新

1.智慧運用醫療大數據(smart use of data)

任何產業及服務要進行智慧化前,將資料數位化是首要工程,如果這個擾人、費時的基礎設施沒有扎實地建構完成,無論是大數據(Big Data)、資料與分析(Data & Analytics)、人工智慧(Artificial Intelligence)的運用,都為空談。

執行長Mario Schlosser清楚地意識到:保險公司有特定管道取得醫療照護資料,但一般都只將這些資料計價收費;Oscar則是將資料揭露給消費者,讓消費者自行透過有友善使用介面的手機應用程式App追蹤醫師就診及購藥記錄、全天候線上電子處方籤諮詢、醫師與門診時間搜尋及線上預約等服務;這些都需要數位化的資料做為基礎,而資料數位化基本牽涉幾項工作:

  • 資料梳理
    Oscar素以「善用數據」聞名業界,除了雇用資料處理高手將現行外在及自有的醫療保險業的資料與數據進行盤點與梳理,包含盤點資料庫的資料來源與內容(如保險理賠案件、醫師診斷報告、電子病歷等)、釐清資料定義與格式(特別是資料來自不同公司及部門時,資料品質的一致非常重要)、界定服務所需的資料,最後重新將各類型(包含數字、文字、影像、照片、影音、書面文件等)的資料依統一的規則數位化,目標是能夠運用有限的資源,提供較為優質的使用者體驗。

  • 透過專家座談釐清資料定義
    在資料梳理過程中,Oscar透過與各類專科醫師進行焦點對談(Focus Group),協助資料處理部門深入了解醫療診斷、醫治及用藥等專業內容,釐清相關專有名詞的定義;此舉有助於了解過去各類病症的醫療過程與不同醫師的處理方式。

  • 重新建構資料庫
    Oscar重新將資料依醫學專科,如基礎醫療保健(Primary Care)、心臟科(Cardiology)、內分泌科(Endocrinology)、小兒科(Pediatrics)、婦產科(OBGYN)等、地區、醫師專業與治療方式、藥局及收費高低等項目進行分類,以利後續資料查詢與產品規劃;同時,Oscar業務開發團隊運用這項資料庫檢索服務,與世界頂尖的醫學聯盟、健康照護中心、醫院系統與藥局策略聯盟,形成Oscar健康醫療特約服務網。

2.依照客戶使用旅程(Journey),重新設計服務流程

Oscar運用科技精簡整個醫療保險的流程,這是傳統保險公司做不到的!舉例來說,Oscar的客戶可以利用手機App直接向醫師諮詢,獲得處方籤,不必出門。此外,運用衛星定位系統(geofencing)及以地區劃分(geo-locational)的醫療網資料庫,Oscar的客戶可以根據所在位置與症狀,在可提供服務的醫師名單中,選擇最適合的醫師就醫。同時Oscar及醫師也會依據時程追蹤客戶就醫紀錄。

目前Oscar的醫療保險採會員制,費用每年計收;公司目前使用一種風險評估的演算法來定價,但費用多寡會依據個別客戶的風險狀況而異,包含每個客人的年齡、收入、居住地區、保障涵蓋範圍等,基本上來說,是一種客製化定價;Oscar注重客戶關係的維繫,針對長期會員,提供費用折扣及免費運動手環。

3.建立顧客專屬禮賓櫃檯服務(Concierge Care Service)

Oscar顧客專屬櫃檯禮賓服務(Concierge Care Service),提供客戶專屬客服人員,由於醫療照護的過程很複雜,因此需要會將照護家人的健康列為首要任務的專屬服務團隊,客戶每次都與相同的客服專員溝通;不像一般的客服中心,每次進線是不同的客服人員。

專屬客服團隊的服務內容包含:協助搜尋合適的醫師及可諮詢或門診的時間、回答有關保單內容及保障範圍問題、提供醫療建議及協助病患管控慢性症狀、協助保戶安排值班醫師電訪、協助保戶填寫保險理賠相關文件、協助追蹤安排緊急醫療後續照護事項、一般轉診服務等。透過專屬禮賓櫃檯服務讓客戶找到合適醫療照護,無需再上網搜尋,同時幫客戶節省時間與金錢。

(1)專屬禮賓櫃檯服務如何運作?
  • 會員會被指定一個專屬服務團隊,包含一位護士及三位臨床醫師,具備病患所在當地醫療照護網路有關的專業知識,當病患需要推薦醫師及轉診時,一個熟悉當地醫療環境的團隊,比較容易向病患告知細節。

  • 禮賓櫃檯服務團隊的專業,能回答病患任何保險權益問題,當身體不適時,協助病患取得處方籤,或轉介合適的專科醫生。

  • Oscar的會員並不需要與禮賓櫃檯服務團隊碰面,只要透過電話或以智慧手機App傳訊息聯絡。禮賓櫃檯服務團隊會配備蒐集醫療理賠記錄、病歷、就醫歷史等資訊的臨床儀表板(clinical dashboards),當護士與病患聯繫時,提供即時資訊掌握狀況。

  • Oscar擁有多元的醫療相關資料,可以將會員健康可能異常的狀況顯示於臨床儀表板,協助禮賓櫃檯服務團隊,及時提醒會員儘速進行就醫確診。

  • 依據Oscar統計,禮賓櫃檯服務推出至今,約有70%會員使用;在病症最嚴重的前10%會員中,使用比率高達90%,更重要的是鼓勵會員主動參與自主健康管理。會員與服務團隊的互動及參與會形成正向循環,會員主動參與健康管理愈多,服務團隊愈了解會員的健康狀況與需求,就能提供較好醫療照護,同時資訊也會讓公司的系統學習,提供更優質解決方案。Oscar也計劃於2018年推出「Concierge for All」,將此服務拓展至整個醫療服務網。

(2)如何替會員挑選合適的醫師與醫院?
  • 醫師媒合:Oscar依照醫師的技術與經驗、與會員所在的距離、是否有空看診、看診數量、收費標準及醫療理賠資料、會員就醫經驗分享等項目,配合會員的需求進行媒合,然後產生醫師名單;例如可以每天執行會員手術的外科醫師、有數十年小兒慢性病症經驗的小兒科醫師。禮賓櫃檯服務團隊會協助會員找到適合的醫師,會員也可依不同的項目,將建議醫師名單排序;或參考其他相同狀況會員的選擇,方便會員選擇適合的醫師。

  • 病歷資料整合與分享:Oscar醫療服務體系透過「電子健康保健資料整合系統(Integrated Electronic Health Records Systems)」與特約服務提供夥伴及醫師間建立深厚關係,當會員確認就診醫師後,便很容易地將會員相關資料分享給醫師參考。

  • 會員的就診經驗分享:依據其他會員的就診經驗分享,協助會員找到合適醫師。

  • 線上即時預約:使用Oscar App很容易地找到合適的醫師,選定醫師後,可直接預約掛號,無須轉診。

  • 延長看診時間:某些特約醫師還提供額外的看診時間,例如上學前、下班後,方便會員的時間安排。

4.客製化的醫療保險計劃

依照客戶不同需求及健康狀況、自付額、掛號費、用藥及經濟能力區分,提供三種不同保險計劃:備援醫療計畫(Backup Plan)、簡易醫療計畫(Simple Plan)、傳統醫療計畫(Classic Plan)。每項保險計劃可依會員與保險計劃的費用攤提比率,再區分白金、金、銀、銅等四種計劃,會員自行負擔醫療費用的比率為10%/20%/30%/40%,其餘由保險計劃支付。

此外,所有的保險計劃均提供Oscar完整的服務:專屬禮賓櫃檯服務、24小時全年無休免費線上醫師諮詢服務、健走獎勵回饋計畫、提供頂尖醫師診療、直接就醫免轉診、操作友善服務完善的手機App、免費定期檢驗及疫苗注射等。

參考資料:

  • Oscar官方網站網頁
  • 《CATEGORY IN VIEW: Oscar Health – The Health Insurance Startup That Wants To Revolu-tionise Healthcare》/ Huge Terry / The Digital Insurer; 2017
  • 「在美國怎麼買適合自己的醫療保險?買前先搞懂美國醫保基礎知識!」 / 北美新浪微博 / 新浪全球新聞 / 2017.03.24
  • 《HOW ONE STARTUP BUILT BETTER HEALTH INSURANCE WITH THE MAGIC OF DATA》/ Megan Molteni
  • 《When Success Is About Doing Old Things in New Ways》/ ALAN MURRAY / Fortune / 2017.08.11
  • 《Oscar Health is making a big bet on personalized care that people traditionally spend as much as $40,000 on》/ Brennan Weiss and Lydia Ramsey / Business Insider / 2017.12.14
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