醫療照護如何轉型?掌握3原則,借力數位科技驅動新模式
醫療照護如何轉型?掌握3原則,借力數位科技驅動新模式
2020.06.23 | 醫療生技

當今醫療照護體系看似因各國需求與發展情形的不同,各自面臨不同的考驗,然而各地醫療照護體系實則面臨共同的挑戰──可負擔性不足、資源分配不公、照護成效不均等。面對不斷攀升的醫療照護成本與需求,如何有效進行資源分配、提升醫療服務品質與可及性成為全球各地醫療照護體系亟欲解決的重要課題。

根據Deloitte在醫療照護產業長期的研究觀察,未來醫療照護體系將大力借助科技應用所帶來的助益,透過關注焦點轉向疾病預防與健康福祉、實現醫療數據間的互通性和重視病患參與度與自主性等三項重點特色體現,真正促進醫療照護轉型、克服當前挑戰。

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關注焦點轉向疾病預防與健康福祉

受到醫療技術進步與健康概念演變的影響,醫療照護重心正由消極治療轉向積極預防。 醫療科技的應用除了能協助及早辨別、診斷與控制疾病外,亦能有效降低後續治療負擔與花費,並克服過去因技術、地理距離等產生的診療障礙,提高醫療服務可及性,進而促進整體社會的健康福祉。

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圖/ Agenturfotografin via shutterstock

實現醫療數據間的互通性

具互通性的醫療科技設備與平台能即時蒐集、整合不同來源的病患資料,協助醫師進行診療決策,以更個人化的醫療照護提升病患體驗與服務品質;由大量數據所集成的資料庫並能進一步應用於進階數據分析,提供對疾病的關鍵見解,以強化診斷準確性與治療成效,不只提升醫療品質也降低不必要花費。

重視病患參與度與自主性

數位科技的發展使病患更易於取得醫療照護資訊、掌握自身健康資料,參與醫療討論的意願也因此提高。醫療照護的決策與執行將更高度重視病患的自主性,以選擇最佳可行的治療方案,實現以人為本的醫療照護與病患體驗。

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圖/ RossHele via shutterstock

利用AI技術,實現未來醫療照護

應用AI醫學影像判讀急症病例,把握最佳治療時間

醫學影像是日常重要的診療工具之一,然而,日益增加的影像判讀需求與供不應求的放射科醫師使許多急症病例的治療被迫推遲。以色列的希巴醫療中心(Sheba Medical Center)引進新創公司Aidoc開發之技術,利用AI進行影像審查。藉系統即時判定高危病例並對放射科醫師進行警示,協助醫師優先診斷這些病例、供臨床醫師做後續治療。此技術縮短了高危病例32%的診療時間也提高診斷的準確性。

透過AI與遠端監控系統改善慢性疾病管理

智利的健康管理公司AccuHealth透過AI遠端監控的能力協助管理廣大慢性病患,運用「即時遠端監控」、感應器與平板電腦引導病患蒐集生理數據,並回覆每日簡單的自我檢核,如飲食與生理狀況等。

透過龐大的數據庫和演算法區分不同風險程度的病患,更加精準地預測病患的健康發展走勢。如此一來,健康教練(health coach)得以將時間分配於高風險且需要立即介入協助的病患。目前,該公司已協助使用者降低32%的住院率以及15%的急診就診率,使整體使用者節省了約35%的個人保險花費。

掌握3項核心原則,應用技術進行醫療照護轉型

體系的轉型除了妥善的規畫與導入外,許多外部因素如友善的法規環境、社會對臨床照護與公共衛生品質的堅持、支持創新和數據驅動決策的文化以及大眾的支持與信任,也能於一定程度上決定轉型的成敗與速度。筆者建議,希望透過科技應用進行醫療照護轉型與升級的組織或單位,都應遵循以下3項核心原則:

1. 訂下明確的整體願景與方針

訂定之目標需作為後續方案設計的指導原則,以確保方案之發起初衷與結果一致。

2. 擁有能統合與集成資訊的管理系統

此系統需具備資訊交換、分析、圖像化以及資訊安全防護等功能。

3. 重視完整的變革規畫與管理

需從根本推動相關使用者行為上的改變,了解對關係人的影響,從而去預測阻力以獲得支持,並將其反饋用於後續調整與優化。

反觀我國,因爲台灣擁有紮實的醫療經驗、多年健保所累積的龐大數據、長期發展的科技軟硬體能力,為台灣醫療照護體系的轉型打下良好的基礎;然而,如何從社會環境針對法規條件、政策方向、產業資源、大眾心態等進行整合或轉變,並從組織或企業內部針對商業或夥伴模式創新、整合並發揮各項科技應用、提高變革落實範圍與深度,以形塑更友善的產業環境與自身條件,有效驅動轉型,應是台灣醫療照護產業中產官學界各重要角色需要不斷思考、交換意見並共同努力推動的目標。

責任編輯:陳建鈞

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核保、理賠、客服全面AI化:富邦人壽導入「三大智能助理」升級保險服務鏈
核保、理賠、客服全面AI化:富邦人壽導入「三大智能助理」升級保險服務鏈

近年談 AI 轉型的金融業者不少,多半從技術切入,闡述架構藍圖與導入策略。富邦人壽則選擇從行政端著手,先問哪個場景最攸關保戶,再決定 AI 該往哪裡導入。「關鍵在於回歸以人為本的核心,專注於客戶體驗。」保單行政處處主管蔡佳蓉副總經理指出,核保、理賠與客服,是服務價值鏈中與保戶互動最直接的三大關鍵,自然成為富邦人壽 AI 布局的起點。

以 AI 賦能核保,審查時間省六成

開始一張保單的旅程,核保是第一步,攸關保戶是否能儘速取得保障。投保過程中,若涉及既有病史或體況,核保便須介入評估,綜合審視商品條款、投保規則與法律規範,以決定是否承保,可說是一項高度專業的決策工程。

「以一份新契約為例,客戶的病歷資料可能厚達百頁。核保員得逐頁翻找診斷紀錄、用藥史與手術紀錄,判斷其對承保的影響。但大多數核保人員並不具備醫護背景,這方面的專業判斷力全靠長期經驗積累,導致傳統作業十分耗時。」蔡佳蓉解釋。

為此,富邦人壽建構「核保智能助理」,運用生成式 AI 摘要病歷,解決過往判讀大量專業英文病歷的痛點。這可不是把資料丟進 AI 資料庫就好——蔡佳蓉分享,導入過程中的挑戰之一,是為特種個資去識別化,需先透過個資遮罩工具處理病歷;此外,針對 AI 常見的「幻覺」風險,團隊也反覆調校提示詞,讓摘要報告力求精準正確。

她強調, AI 定位為「初篩與重點整理」的助手,最終決策權仍歸於核保員。透過 AI 摘要、核保員決策的人機協作模式,體況審查平均作業時間成功從 40 分鐘縮短至 15 分鐘,核保效率提升六成,讓核保同仁能將心力集中於高風險案件與例外處理。

以 AI 輔助判讀,加速理賠條款今昔對照

同樣面對大量資料判讀挑戰的,還有理賠。理賠是保險公司實踐承諾、展現服務價值的重要時刻,但隨著醫療技術不斷進步,許多保單條款當年訂定的手術項目,到了今天可能已發展出全新的治療方式。理賠人員需要從大量醫療資料中,判斷新技術是否符合條款約定,過程相當耗時,也需要高度的醫療專業知識。

對此,富邦人壽導入「理賠智能助理」,整合醫療資訊與內部顧問醫師的專業意見,協助理賠人員快速比對保單條款與客戶所接受治療的對應關係。例如,當醫療科技演進產生新的手術方式時,AI 可協助理賠人員快速了解該疾病與手術的進行方式,並檢索相關條款與內部規則,提供理賠判斷建議,縮短過去需逐一查找資料的時間。此外,系統亦能協助摘錄擷取診斷書、病理報告及醫療費用單據等理賠文件審核重點,大幅縮短人工判讀比對時間,讓理賠人員更專注於專業判斷與保戶溝通,加速理賠服務效率與一致性。

客戶服務處處主管張婉茹指出:「AI 除了加速理賠作業,也能將資深理賠人員的專業經驗與判斷邏輯濃縮為高效吸收的知識庫,協助新進同仁快速掌握案件重點與判斷依據,縮短學習曲線,並提升理賠判斷的一致性與品質。」透過 AI 助理減輕資料整理的負擔,理賠人員得以將精力回歸專業決策與客戶溝通。

以 AI 客服加速分流,前線服務更到位

在核保與理賠之外,最大量的服務場景是客服。張婉茹表示,隨著數位原生世代逐漸成為保戶主力,客戶傾向先自主操作解決問題,不會直接撥打電話;一旦選擇撥打電話,就代表問題已超出自助服務能處理的範圍。

對此,AI 客服的導入,不只是回答問題,更是協助客戶找到最適合服務管道的「智慧導航員」。「我們是第一線面對客戶,因此 AI 客服最重要的不是回答得多,而是回答得正確。」張婉茹表示,富邦人壽在設計上特別重視回答來源的可信度,透過既有知識庫與 FAQ 資料治理機制,讓 AI 優先扮演「理解需求、引導服務」的角色,確保保戶獲得正確且一致的資訊。

事實上,富邦人壽的文字客服早於大型語言模型盛行前便已上線,目前文字客服平均每月處理超過六萬則訊息,智能助理能即時理解客戶需求,將保單查詢、資料變更等簡易服務導引至 App 或線上平台快速完成;面對理賠、保單變更或保障內容等較複雜的需求,則由真人客服接手提供專業協助。讓簡單問題快速解決、複雜問題由專人服務,將有限的人力資源投入最需要專業與溫度的服務情境,讓分流機制發揮實際成效。

從核保員手中的病歷、理賠人員桌上的單據,到線上客服的迅速回應,富邦人壽的 AI 布局,始終緊貼第一線作業現場。張婉茹表示,科技發展不一定要一次 end to end 全到位,應該是不停小步快跑,慢慢把應用場景擴大。去年底推出的全新富邦人壽 App,將「簡單、貼心、隨行」的理念落實在使用者介面體驗上,就是一次階段性集大成的成果。

但無論 AI 如何加速資料判讀、優化流程,專業判斷與服務溫度仍是機器無法取代的核心。「要有專業,才能判斷 AI 的產出品質。」富邦人壽兩位主管也強調,科技迅速發展下,富邦人壽導入 AI,不是要取代核保員、理賠人員或客服人員,而是希望讓每一位同仁把時間花在最有價值的地方。當AI承接了流程中繁瑣的資料負荷,人員就能更專注在判斷、溝通與服務,讓同仁的專業與心力回歸到最需要判斷力與人情味的溝通之上,這才是真正以客戶為中心的 AI 轉型。也是富邦人壽實現「AI Everywhere」的旅途上不忘的目標。

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